【摘要】：主動脈夾層動脈瘤特點是起病急、發展快、病死率高，一旦破裂搶救非常困難。術前嚴密觀察疼痛的性質及進展、控制血壓在適當水平、觀察周圍血管搏動、做好心理護理保持情緒穩定。

夾層動脈瘤既不是真性動脈瘤，也不是假性動脈瘤。而是因各種原因引起動脈內膜與中層的損傷，血液沿撕裂的內膜在中層形成血腫并將主動脈壁剝離為兩層，在血液的沖擊下，剝離部分逐漸向主動脈近段及遠端延伸擴張，形成不同范圍的中層分離性膨脹，稱為主動脈夾層動脈瘤。

根據病理解剖及病變的范圍。DeBakey將主動脈夾層動脈瘤分為三種類型。

Ⅰ型：主動脈剝離部位起始與升主動脈根部，內膜的破口一般起始與升主動脈近端前壁，向主動脈遠端延伸至降主動脈。（夾層從升主動脈根部開始，侵犯大部或全部主動脈，包括主動脈弓與部分或全部降主動脈）本病人入院行強化CT示主動脈夾層動脈瘤Ⅰ型。

Ⅱ型：夾層僅累及升主動脈，從升主動脈根部開始到無名動脈的開口近端，該型在慢性期多見。

Ⅲ型：夾層僅累及降主動脈，即從左鎖骨下動脈開口的遠端向降主動脈分離。

ⅢA型：夾層僅累及胸部降主動脈。

ⅢB型：夾層累及胸腹部降主動脈。

1、嚴重胸痛發生于90%病人，近段夾層動脈瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部，遠端夾層動脈瘤則位于肩胛間區，DeBakey1型夾層動脈瘤的病人，疼痛從前胸到頸部傳到肩胛間區。本病人為突發背部撕裂樣劇痛。

2、急性夾層動脈瘤的病人常呈蒼白色面容，表情冷淡，但因常有高血壓病史則血壓升高，疼痛與焦慮使血內兒茶酚胺含量增高。本病人有高血壓病史6年，入院時血壓169/126mmHg。如發生低血壓或休克時，常預示瘤體破裂。

3、脈搏虛弱或缺失是急性夾層動脈瘤的重要表現。

4、急性近段夾層動脈瘤的大部分病人可聞及主動脈瓣關閉不全的雜音，如合并胸痛與脈搏缺失，則是診斷近段夾層動脈瘤的有力佐證。本病人無心臟雜音。

1、心理護理

因起病突然、疼痛劇烈，患者缺乏對本病的認識，常煩躁不安，有瀕死感，本病手術費用較高，患者經濟條件較差，情緒很不穩定，導致血壓波動大。本病最常見的致病因素為高血壓，如何控制血壓是治療本病的關鍵，而精神緊張可導致血壓升高。護士應及時觀察到患者的心理變化，給予心理指導，向其闡述保持情緒穩定對疾病的重要性，并做好家屬的安撫工作，避免因家庭糾紛和經濟問題增加患者的思想負擔，使患者情緒穩定，在較好的心理狀態下接受手術和護理。

2、疼痛的觀察

主動脈夾層動脈瘤最典型的臨床表現就是疼痛，疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進展，即主動脈內膜是否繼續剝離和停止剝離。由于夾層撕裂的部位不同，疼痛部位及放射方向亦不同。疼痛一般是沿著血管夾層分離的走向可放射至頭頸、腹部、背部，累及腎動脈時還引起腰痛。如果疼痛減輕后反復出現，提示夾層分離繼續擴展；疼痛突然加重則提示主動脈夾層動脈瘤有破裂趨勢；主動脈夾層動脈瘤遠端重新破入血管腔，疼痛可驟然減輕。我們要掌握疼痛的特點，嚴密觀察病情，耐心聽取病人的主訴，并注意詢問病人。在急性期，患者因劇烈疼痛可出現面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細數等休克表現，所以要嚴密觀察，警惕因血腫破裂引失血性休克。

3、血壓的監測及護理

注意觀察生命體征，心電監護持續觀察心律、心率、呼吸、血壓的變化。將血壓控制在適當水平，減低心肌收縮力，防止夾層進一步發展是本病治療的最重要環節，若血壓偏高，可因主動脈瓣關閉不全而增加心臟后負荷及主動脈壁壓力強度而發生左心功能不全或主動脈破裂致猝死；若血壓偏低，則各組織器官供血不足進而引起多器官功能衰竭。應使血壓維持在90～100／60～80mmHg。本例患者合并有高血壓，我們采取下列措施：(1)應用血管擴張劑硝普鈉，微量泵輸注，注意觀察血壓的變化，應用硝普鈉時注意避光，每6～8h更換一次，且時間不宜過長，防止氰化物蓄積中毒；(2)保持情緒穩定，向患者講述有關醫療知識，給予精神安慰，使其消除恐懼緊張心理，避免激動，防止血壓突然升高；(3)一定臥床，嚴格制動，給予細致的生活護理；因主動脈夾層動脈瘤瘤體壁薄，輕微的轉身活動和用力可導致破裂大出血；同時左心室射血速率增高和血壓升高，均可促使主動脈夾層動脈瘤的進一步撕裂，應囑患者嚴格臥床休息，避免用力過猛(排便用力、劇烈咳嗽、突然變換體位)。協助患者用餐、床上排便、翻身；指導患者多吃水果、蔬菜及粗纖維食物，排便困難者，給予緩瀉劑，保持大便通暢。有的患者，因不愿在床上大便，不聽從醫務人員的勸告，執意下床而猝死。因此應反復向患者及家屬強調臥床的重要性。

4、周圍血管搏動的觀察及護理

夾層動脈瘤可以阻礙血流通過血管腔造成相應動脈無血流灌注。應經常檢查四肢和頸動脈搏動情況，觀察動脈搏動是否消失，雙側是否對稱，并監測對比四肢血壓的變化，兩側肢體血壓有無明顯差異，如果夾層動脈分離至腹主動脈處，則會影響足背動脈血流，引起足背動脈搏動消失，應及時報告醫師。

5、泌尿系統的觀察

有些患者可從升或降主動脈一直撕裂到雙側髂總動脈，導致腎動脈開口阻塞而導致急性腎功能不全，要注意觀察尿量，準確記錄出入量，保持出入量的平衡。

主動脈夾層動脈瘤特點是起病急、發展快、病死率高，一旦破裂搶救非常困難。術前嚴密觀察疼痛的性質及進展、控制血壓在適當水平、觀察周圍血管搏動、做好心理護理保持情緒穩定，可以有效預防動脈瘤破裂，為患者贏得手術時機。