結節性甲狀腺腫的中醫治療方法
時間：2015-02-07來源：求醫網
結節性甲狀腺腫屬于中醫學的“癭瘤”范疇，中醫認為此病的病因多是在臟腑功能失調的基礎上，加上氣滯、痰凝、血瘀而為病。由于該病幾乎涉及所有甲狀腺疾病，所以中醫藥治療手段靈活多變，大致可分為：從肝論治、從痰論治、從虛實論治;雖然目前中醫治療本病取得了很大進展，但仍存在許多不足。將來應進一步規范中藥治療結甲的研究，制定相對統一的辨證分型標準，以便充分發揮中醫藥治療該病的巨大優勢，同時進行更為深入的臨床科研。
1、概述
對于結節性甲狀腺腫的認識最早源于我國，根據本病的主要臨床表現，如頸部腫塊、頸部脹悶、咽有阻塞感，或伴有聲音嘶啞等，該病屬于中醫“癭瘤”范疇。早在戰國時期已有關于癭病的記載，如《呂氏春秋.盡數篇》所說：“輕水所，多禿與癭人。”這說明當時已觀察到癭的發病與地理環境有關。《釋名.釋疾病》曰：“癭，嬰也，在頸嬰喉也。”明確指出了癭病位于頸前部，處于甲狀腺所在的部位。巢元方的《諸病源候論》最早將癭病分為血癭、息肉癭、氣癭3種。在《千金要方》中，根據癭瘤的病因及局部表現，已有“五癭”之稱，分別為石癭、氣癭、勞癭、土癭、憂癭之名。此后，宋代陳無擇《三因極一病證方論》按癭腫之形，分為氣、血、筋、肉、石五癭，并云：“堅硬不可移者名日石癭;皮色不變，即名肉癭;筋脈結節，名筋癭;赤脈交絡者，名血癭;隨憂愁消失者名氣癭”。并謂“五癭皆不可妄決破，決破則膿血崩潰，多致夭枉。”
近代很多醫家，認為癭瘤的區分主要有下列三種：氣癭，是指頸部漫腫，腫塊柔軟無痛，可隨喜怒而消長的癭病;相當于單純性甲狀腺腫及部分地方性甲狀腺腫或甲狀腺功能亢進癥。石癭，是指頸部結節或腫塊，堅硬如石，不可移動者;相當于甲狀腺癌、橋本甲狀腺炎。肉癭，是指頸部腫塊局限而柔韌者;相當于其他結節性甲狀腺腫。
甲狀腺內的腫塊統稱為甲狀腺結節，是臨床最常見的甲狀腺病變。其在一般人群中的患病率約為4%，并隨增齡而增加，該病多見于女性，大多數甲狀腺結節無臨床癥狀。有研究表示，在50歲以上的人群由高分辨率超聲檢測發現50%的人存在有甲狀腺結節。引起甲狀腺結節的原因較多，有缺碘性地方性甲狀腺腫、甲狀腺功能進癥(Graves病)、單個甲狀腺結節、多結節性甲狀腺腫、甲狀腺炎(急性、亞急性、慢性)、甲狀腺癌等，其性質包括增生、囊腫、腺瘤、甲狀腺炎和腫瘤等，一般臨床上大致可將甲狀腺結節大致分為良性甲狀腺結節和甲狀腺癌。
2、病因病機
中醫學早在幾千年前就對甲狀腺疾病的病因病機有了一定的認識，《醫學入門.癭病篇》記載：“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂慮所生。”《三國志.魏略》：“爭公事，乃發憤生癭。”巢元方在《諸病源候論》中說：“癭者由憂恚氣結所生”。均認識到該病的形成與情志因素密切相關。而陳廷之的《小品方》：“國內人息氣結癭者，但垂捶捶無核也，長安及襄陽蠻人，其飲沙水，喜癭有核瘰瘰耳，無根浮動在皮中。”又指出了癭病的發病與地理環境有關，不同的地域和病因會出現不同的體征。并且，《圣濟總錄》還首次提出“夫人多有之，緣憂恚有甚于男子也。”認識到該病女性患者多于男性。
明代陳實功《外科正宗.癭瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。提出了癭病的主要病理是氣、痰、瘀相互壅結而成。縱觀前人對甲狀腺結節的認識，我們總結其病因大體分以下幾種：
2.1情志內傷
《濟生方.癭瘤論治》：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣滯血滯，為癭為瘤”。由于長期憂郁、惱怒或悲思，使氣機郁滯，肝氣失于條達，津液凝聚成痰，氣滯痰凝，壅結頸前，形成癭瘤。痰氣凝滯日久，使血液的運行受到障礙而產生血行瘀滯，可致癭腫乃至結節。
2.2飲食失調
飲食失調，一則影響脾胃功能，使脾失健運，不能運化水濕，聚而生痰;二則影響氣血的正常運行，痰氣瘀結頸前而發為癭瘤。
2.3水土失宜
《養生方》云：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患。”因居位高山地區，易感受山嵐瘴氣，或久飲沙水，而使瘴氣及沙水入脈中，搏結頸下而成癭瘤。
總之，本病的主要病機，是由于肝郁氣滯，脾失健運，從而痰濕內生，氣血瘀滯，痰濕凝結于頸前，日久引起氣、痰、瘀三者合而為患。癭瘤之癥，雖有氣滯、痰凝、血瘀之別，但其發病之內在因素，亦與人體正氣虛弱有著密切關系，尚若正氣不足，病邪乘虛而人，聚于經絡、臟腑，導致氣滯、痰凝、血瘀等病理變化，日久釀成癭瘤之病。正如《內經》云：“邪之所湊，其氣必虛”。所以在治療時，要注意正氣的盛衰，衡量正邪之間的關系，若病延日久之證，當重視扶正之法，攻伐之中尚須顧及正氣。
3、辨證論治
由于甲狀腺結節幾乎可以涉及所有甲狀腺疾病，所以很難以一法一方來達到防治的目的。對于本病的辨證分型，雖然各家學者意見不同，但基本認同該病是在臟腑功能失調的基礎上，加上氣滯、痰凝、血瘀而為病。其主要病理產物和致病因素，主要是痰、瘀血;其病理特點是本虛標實，虛實夾雜。在以臟腑辨證的基礎上，審證求因，精辨病機，仔細辨別邪正陰陽盛衰、氣血精液失常，合理運用軟堅散結、活血化瘀以及攻堅破積之品。常見的辯證分型有以下幾種：
3.1氣郁痰阻型
頸部腫大，彌漫對稱，自覺脹滿，質軟光滑，無壓痛;時有胸悶，喜太息，病情的波動常與情志因素有關;舌紅，苔薄白，脈弦。治則：行氣解郁，化痰消癭;方藥：《瘍醫大全》四海舒郁丸加減。
3.2痰結血瘀型
頸前腫塊，按之較硬或有結節，日久難愈，納差;舌有瘀點瘀斑，苔薄白，脈弦或澀。治則：理氣化痰，活血消癭;方藥：《醫宗金鑒》海藻玉壺湯加減。
3.3肝火旺盛型
頸前結節，表面光滑，質地柔軟，煩熱多汗，胸脅竄痛，性情急躁易怒，眼球突出，手顫抖，顏面烘熱，口苦;舌紅，苔薄黃，脈弦數。治則：清肝瀉火，化痰散結;方藥：《外科正宗》梔子清肝飲加減。
3.4心肝陰虛型
頸部腫大，病起緩慢，質軟，心悸不寧，少寐，手顫動，易汗出，倦怠乏力;舌質紅，苔薄，脈弦細數。治則：滋養心陰，化痰安神;方藥：《校注婦人良方》天王補心丹加減。
3.5脾虛痰濕型
頸腫，無壓痛，形體偏胖，納食欠佳，神疲乏力，腹脹或有便溏;舌淡，體胖大，苔白或白膩，脈沉細;治則：健脾利濕，軟堅化痰;方藥：海藻玉壺湯;
3.6脾腎陽虛型
頸部腫塊，神疲乏力，少氣懶言，頭暈目眩，四肢不溫，納食腹脹;舌淡紅，苔薄，脈緩或沉;治則：補腎健脾，溫中助陽;方藥：右歸丸。
4、思辨小結
4.1從痰論治，另辟蹊徑
本病早被秦漢醫家隸入“癭病”范疇，關于病因病機，雖然各地的醫家有不同的偏重，有從虛實而論、情志而論、熱毒而論等不同的學術觀念，但基本認可其病因主要與情志不遂、肝火亢盛、正氣虧虛和飲食水土有關;病理因素有氣滯、痰凝、血瘀等;辨證分型多以氣陰兩虛、氣滯痰瘀、肝火亢盛為基本點進行分型論治;病機則是本虛標實，本虛為正氣虧虛，標實包括無形之火邪和有形之痰結;病位則在頸(甲狀腺)。
縱觀該病的發生發展，我們認為，痰結氣郁，應當作為該病的重要病機環節。因為中醫的臟腑理論認為，五臟皆可生痰，痰在臨床引起的病證變化多端，有“百病皆因痰做祟”之說。而且“痰之為患，隨氣升降，無處不到，既可凌心犯腦，也可凝聚停留于機體各個組織器官之中”。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中有云：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑皆有”。所以才有了“百病兼痰”之說。回看癭病中的痰，可由肝郁引起，可由脾虛而發，可由內火加重，可由氣滯反復，痰，既為病機產物，又為病理因素。明·陳實功在《外科正宗》中更明確指出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，說明氣滯、痰瘀是該病的主要病理基礎。故以痰之生成、致病為線索，治法當偏重行氣化痰為主，所謂“氣不行則郁難開，痰不化則結難散”，而且痰凝亦可以加重氣滯，氣滯又可以促進痰結。因此，情志內傷，痰結氣郁，貫穿了整個癭病的演變。
使用“化痰行氣法”治療癭瘤，可謂另辟蹊徑，且現代醫家歷經多年臨床實踐，屢見奇效;如以“溫膽湯”加減治療癭瘤為例，其中陳皮辛行溫通，乃治痰之要藥，可燥濕化痰，理氣健脾;半夏辛溫而燥，尤善治臟腑之濕痰，又兼和胃，《主治秘要》有云：“燥胃濕，化痰…除胸中痰涎”，與陳皮合用，即可燥濕化痰，又可溫化寒痰，且前者理氣，后者消痞，兩藥合用，一行氣滯，一化痰結，氣順則痰自消;茯苓可甘淡滲濕，所謂濕去則痰不生，且兼顧健脾安神;枳實性苦微寒，破氣化痰，《別錄》言：“可除胸脅痰癖”，而竹茹功清熱化痰除煩，二者合用，可加強陳皮行氣與半夏化痰之力，即清胃熱、化痰散結，又降逆行氣止嘔;對于氣滯偏重的患者，可加用厚樸，厚樸辛散，長于行氣下氣，亦有燥濕化痰之功，與陳皮、半夏聯用，善治痰濕內阻之癥;對于痰結偏重的患者，可加用生牡蠣、浙貝、鱉甲，生牡蠣重鎮安神，主水不涵木，陰虛陽亢之癥，兼軟堅散結，《本經》云：“主驚恚怒氣”，《本草備要》：“可消瘰疬結核、老血疝瘕”，浙貝性味苦寒，清熱化痰，開郁散結，《本草正》曰：“最降痰氣，解熱毒及療喉痹，瘰疬”，鱉甲為治陰虛內熱陽亢之要藥，以上三者同用，可平肝潛陽，軟堅散結，對于痰火郁結、氣結血瘀之癭瘤，可謂標本同治。
4.2隨證加減，不忘安神與活血
結節性甲狀腺腫多由情志引發、加重或反復，所以在祛痰散結之時，應不忘養心安神。對于情志不暢者，當用酸棗仁，可入心、肝經，養心陰、益肝血、安神志，《別錄》有言：“主煩心不得眠……益肝氣，助陽氣”，佐之遠志，味辛通利，既能祛痰，又利心竅，可寧心安神，加以合歡，疏肝解郁，乃悅心安神之佳品，使五臟安和，亦可活血祛瘀，因此，對于治療陰虛痰熱之上擾心神者，非此三藥莫屬。對于失眠、急躁較重的患者，則可加用磁石、礞石等重鎮之品。
該病初起，多以氣滯、痰凝為主;中期虛實夾雜，陰虛與痰火、瘀血并存;后期則因氣郁痰火日久不散，多伴血瘀，最后成陰陽兩虛之侯[3]。《醫方考》云：“痰之源生于濕也”，是指痰由濕生，濕痰之證，濕停即可生痰，陰虛內熱日久，氣滯津枯而血瘀，此時，應加用桃仁、紅花，桃仁散而不收，瀉而無補，可破血活血祛瘀，入心肝血分;紅花則專入血分，可通暢血脈，祛瘀消癥瘕，亦可用于熱郁血瘀者，與桃仁合用，活血而不耗血，祛瘀又可生新。臨場若以心悸胸悶為主，則可加用瓜蔞、薤白等寬胸理氣。
總之，癭瘤病機復雜，癥狀多不典型，少數情緒難以控制，或病情較重，或不能堅持口服中藥治療的患者，療效欠佳。若從痰論治，化痰行氣，則能很快的改善臨床癥狀，增加患者信心，不但**率高，且愈后不易復發，具有廣闊的臨床研究前景。
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