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　　(一)治療性膀咣切除術

　　治療性膀胱切除術同時行盆腔淋巴結清掃術，是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率、避免局部復發和遠處轉移的有效治療方法。該手術需要根據腫瘤的病理類型、分期、分級、腫瘤發生部位、有無累及鄰近器官等情況，結合患者的全身狀況進行選擇。文獻報道浸潤性膀胱癌患者盆腔淋巴結轉移的可能性為30%～40%，淋巴結清掃范圍應根據腫瘤范圍、病理類型、浸潤深度和患者情況決定，有條件的單位還可在術中應用淋巴結檢測儀(即手持型伽馬探測器)測定是否有淋巴結轉移，決定淋巴結清掃范圍。

　　1.治療性膀胱切除術的指征

　　治療性膀胱切除術的基本手術指征為T2-T4A< sub>，N0-x，M0浸潤性膀胱癌，其他指征還包括高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG治療無效的Tis，反復復發的非肌層浸潤性膀胱癌，保守治療無法控制的廣泛乳頭狀病變等，以及保留膀胱手術后非手術治療無效或腫瘤復發者和膀胱非尿路上皮癌。

　　以上手術指征可獨立選用，亦可綜合應用。但應除外有嚴重合并癥(心、肺、肝、腦、腎等疾病)不能耐受治療性膀胱切除術者。

　　2.治療性膀胱切除術的相關事項

　　治療性膀胱切除術的手術范圍包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠端，并行盆腔淋巴結清掃術。男性應包括前列腺、精囊，女性應包括子宮、附件和陰道前壁。如果腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，則需考慮施行全尿道切除。國內有學者認為若腫瘤累及前列腺、膀胱頸、三角區，或多發腫瘤、原位癌，應行全尿道切除術。亦有報道術中尿道遠端切緣送快速病理檢查，明確有無腫瘤累及，以決定是否需同時行尿道切除術。對于性功能正常的年齡較輕男性患者，術中對周圍神經血管的保護可以使半數以上患者的性功能不受影響，但術后需嚴密隨訪腫瘤復發情況及PSA變化情況，并且患者的長期轉歸有待進一步證實。

　　目前治療性膀胱切除術的方式可以分為開放手術和腹腔鏡手術兩種。與開放手術相比，腹腔鏡手術具有失血量少、術后疼痛較輕、恢復較快的特點，但手術時間并不明顯優于開放性手術，而且腹腔鏡手術對術者的操作技巧要求較高。近來機器人輔助的腹腔鏡治療性膀胱切除術可以使手術更**和迅速，并減少出血量。

　　淋巴結清掃不僅是一種治療手段，而且為預后判斷提供重要的信息。目前主要有局部淋巴結清掃、常規淋巴結清掃和擴大淋巴結清掃三種。局部淋巴結清掃僅切除閉孔內淋巴結及脂肪組織。擴大淋巴結清掃的范圍包括主動脈分叉和髂總血管(近端)、股生殖神經(外側)、旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(遠端)、髂內血管(后側)，包括閉孔、兩側坐骨前、骶骨前淋巴結，清掃范圍向上達到腸系膜下動脈水平。常規淋巴結清掃的范圍達髂總血管分叉水平，其余與擴大清掃范圍相同。有學者認為擴大淋巴結清掃對患者有益，可以提高術后的5年生存率，但該方法仍存在爭議。陽性淋巴結占術中切除淋巴結的比例(淋巴結密度)可能是淋巴結陽性高危患者的重要預后指標之一。

　　3.治療性膀胱切除術的生存率

　　隨著手術技術和隨訪方式的改進，浸潤性膀胱癌患者的生存率有了較大的提高。治療性膀胱切除術圍手術期的死亡率為1.8 9/6～2.5%，主要死亡原因有心血管并發癥、敗血癥、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。患者的總體5年生存率為54.5%～68%，10年生存率為66%。若淋巴結陰性，T2期的5年和10年生存率分別為89%和78%，T3a期為87%和76%，T3b期為62%和61%，T4期為50%和45%。而淋巴結陽性患者的5年和10年生存率只有35%和34%。

　　(二)保留膀胱的手術

　　對于身體條件不能耐受治療性膀胱切除術，或不愿接受治療性膀胱切除術的浸潤性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱的手術。施行保留膀胱手術的患者需經過細致選擇，對腫瘤性質、浸潤深度進行評估，正確選擇保留膀胱的手術方式，并輔以術后放射治療和化學治療，且術后需進行密切隨訪。

　　浸潤性膀胱癌保留膀胱的手術方式有兩種：經尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT)和膀胱部分切除術。對于多數保留膀胱的浸潤性膀胱癌患者，可通過經尿道途徑切除腫瘤。但對于部分患者應考慮行膀胱部分切除術：腫瘤位于膀胱憩室內、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經尿道手術操作盲區的患者，有嚴重尿道狹窄和無法承受截石位的患者。近來有學者認為對于T2期患者，初次TUR-BT術后4～6周內再次行TUR-BT并結合化療與放療有助于保全膀胱。

　　浸潤性膀胱癌患者施行保留膀胱手術的5年生存率為58.5%～69%，T2期的3年生存率為61.2%，T3期的3年生存率為49.1%。

　　推薦意見：

　　1. 對于肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌優選治療性膀胱切除術，并同時進行淋巴結清掃。

　　2. 可根據標本切緣情況決定是否行尿道切除術。

　　3. 特殊情況下行保留膀胱的手術須經過仔細選擇，應輔以放療與化療，并密切隨訪。

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