不孕癥的西醫治療方法
時間：2015-03-20來源：求醫網
1、無排卵的藥物治療
卵巢激素類藥物：
①雌激素：用以誘發排卵和改善宮頸黏液質量。方法有單純雌激素周期治療和雌-孕激素聯合的人工周期治療。
炔雌醇(乙炔雌二醇ethinyl estrodiol，EE)，0.05mg，每晚1次，20天為1個周期。連續3～6個周期，停藥后排卵，妊娠率為18%。
不良反應為胃腸道反應，不增加多胎率。B超證實卵泡成熟、宮頸黏液評分高，僅為輕度排卵障礙可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇、結合雌激素等)模擬雌激素生理峰值，停藥36h后產生LH峰值，促使排卵。已烯雌酚由于孕期使用影響胎兒發育，使用減少。
排卵前給予少量雌激素可以改善宮頸黏液，提高妊娠率，用法：炔雌醇0.025mg/d，自月經第5天起連續7～9天。
②孕激素：在月經周期后半期使用孕激素或雌-孕激素聯合治療，可以改善卵巢功能，促使下一周期排卵。
用法：黃體酮20mg肌注，1次/d，用5或10天;可以用黃體酮栓，25mg/栓，陰道栓塞，2次/d，用10天。雌激素水平低下者，在用藥期內加服炔雌醇0.025～0.05mg/d。鑒于黃體酮有促進LH分泌作用，對于卵泡發育正常而不排卵者，可以在月經周期第25天仍無排卵時肌注黃體酮25mg，誘發排卵。
③雌-孕激素周期治療：有復合法和序貫法兩種，兩種方法均模擬月經生理周期，使垂體休息，調節下丘腦-垂體功能，停藥后卵巢功能反跳，使下次周期排卵。前者使用雌-孕激素的聯合治療如口服避孕藥，后者先用雌激素了，后半周期時加用孕激素。
④非固醇類雌激素類似藥物的治療：
A.克羅米酚(clomiphene citrate，CC)：又稱氯米酚、氯蔗酚胺、生育丸、舒經酚等，是簡單安全、有效的一種誘發排卵藥物。
用藥指征：患者應有正常雌激素水平，經黃體酮試驗能產生撤藥性陰道流血;下丘腦-垂體-卵巢軸完整，對雌二醇能產生雌激素正反饋作用，血清催乳素值正常。上述兩個條件**兼備。
治療對象：多囊卵巢綜合征過去方法為行卵巢楔形切除，現在可以用氯米酚(克羅米酚)治療;繼發性的低或正常促性腺激素性閉經，如緊張性閉經(又稱下丘腦性閉經)，用避孕藥后閉經等;溢乳閉經用溴隱亭無效時，可加用氯米酚(克羅米酚);無排卵性功血特別是青春期無排卵性功血;黃體功能不足。
用藥方法：第1療程從小劑量開始，于月經周期的第5天起，50mg/d，連續5天。可連用3～6個月，75%患者在用藥后的3～4月內妊娠。也可先用25mg/d，連續5天，連用3個月無效后再增加劑量和延長用藥的時間。也可用50mg，2次/d，連用5～10天等。在1～2周期無效時，可以加至100mg/d，共5天。每天**劑量國外為200～250mg/d，國內為150mg/d。如果為閉經患者，先用黃體酮產生撤藥性陰道出血，隨后在出血第5天開始用氯米酚(克羅米酚)。具體方法應耐心摸索有效劑量進行個體化治療十分重要，停藥后5～10天內為易孕期。為了提高排卵率和妊娠率，可和其他藥物聯合應用。
氯米酚(克羅米酚)和其他藥合用治療不同情況的無排卵。
氯米酚(克羅米酚)+絨促性素(HCG)：本方法適宜于單用克羅米酚后卵泡發育良好，但不能自發排卵者。方法：月經周期的第5天起，50mg/d，連續5天，停用克羅米酚后第4天起，通過宮頸黏液評分和B超觀察，待卵泡成熟時即用絨促性素(HCG) 10000U，共2天，第3天再用5000U。絨促性素(HCG)能促發排卵和維持黃體功能，加用絨促性素(HCG)后排卵療效提高50%。
氯米酚(克羅米酚)+雌激素：適用于單用氯米酚(克羅米酚)后宮頸黏液少而稠者。方法：在月經周期的第5天起加服炔雌醇(乙炔雌二醇)0.025～0.05mg/d，連用7～9天，雌激素可改善宮頸黏液，增加受孕機會，但總體療效并不理想。
氯米酚(克羅米酚)+皮質激素：來自卵巢或腎上腺的過量雄激素，是造成不排卵的重要原因之一，因此對高雄激素癥患者(多毛、粉刺、陰蒂肥大，多囊卵巢綜合征等)，可于月經周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg;或自月經周期第5天起先用潑尼松5mg/d，共5天，然后才用氯米酚(克羅米酚)。也有合并用藥者，在月經周期第2天開始用潑尼松5mg/d，共10天，周期第5天起用氯米酚(克羅米酚)，妊娠率可達60%。
氯米酚(克羅米酚)+尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)：具體方法：月經周期的第5天起，氯米酚(克羅米酚)50mg/d，共5天，或100mg/d，共7天，然后尿促性素(HMG)每天肌內注射1～2支(每支含FSH及LH各75U)，待卵泡成熟后再用絨促性素(HCG)誘發排卵。此方法排卵率達98%，妊娠率為30%。此法克服了單用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)誘發排卵引起的卵巢增大，卵巢過度刺激綜合征等副作用，也降低了昂貴的尿促性素(HMG)用量。
氯米酚(克羅米酚)+溴隱亭：適用于高催乳素血癥引起的無排卵患者。經溴隱亭治療仍不排卵者。對于催乳素正常而不排卵的患者，在用氯米酚(克羅米酚)無效時可以用聯合治療，排卵率可達61%。
B.他莫昔芬：促排卵效果與氯米酚(克羅米酚)相似，有較強的抗雌激素作用，直接作用于垂體和卵泡，誘發排卵。
適用對象：月經稀發的無排卵患者和對氯米酚(克羅米酚)無反應的患者。可用于黃體功能不足患者。
方法：月經周期第5天給予19mg，2次/d，5天為1個療程，連續用6個月。
治療效果：排卵率為60%～80%，妊娠率為10%～56%，不增加流產率。
副作用：月經量減少，粉刺、體重增加、頭痛頭昏、潮熱等。
2、無排卵的手術治療
(1)卵巢楔形切除術：行卵巢楔形切除術后，85%患者月經變規則，妊娠率為63%，多毛消退率為16%。
適應證：有適當的雌激素水平，用孕激素治療后有撤藥性陰道出血;藥物治療無效;無其他不孕原因，迫切要求生育者。
(2)經蝶竇顯微手術：經蝶竇顯微手術(transphenoidal surgery，TSS)是神經外科的一種重要手術，手術范圍小，避免開顱，不引起術后腦萎縮和損傷視神經。手術安全，瘢痕小，死亡率低，小于0.27%。
適應證：各種分泌性微腺瘤，鞍內型或輕度向上生長，伴輕度視交叉障礙;大型PRL、GH腺瘤，用溴隱亭治療后腺瘤萎縮至鞍內;無分泌型腺瘤，向鞍上生長;垂體卒中但無皮內血腫或蛛網膜下腔出血;視交叉前固定;老年或體弱不能耐受開顱手術。
3、黃體功能不足的治療
方法：自月經周期第5天起氯米芬(克羅米酚)50mg/d，共5天，無效時增加100mg/d，共5天，國內很少超過150mg/d;也可以補充孕酮，在排卵后基礎體溫上升的第3天起給予黃體酮10mg/d，肌注，共用10天。使用絨促性素(HCG)，則用絨促性素(HCG )3000～4000U肌注，每3天1次，共3次。
如果由于垂體分泌FSH、LH不足引起的黃體功能不足，使用促性腺激素刺激黃體功能比補充孕酮效果好。用絨促性素(HCG)增強黃體功能方法：絨促性素(HCG) 2500U肌注，用藥后血孕酮值明顯提高;排卵前用尿促性素(HMG)，亦可改善黃體功能。
通常促乳素升高者為中度升高，可以使用小劑量溴隱亭治療，自月經周期第3～4天開始使用，每天2.5mg，分2次口服，連續用3周;如果連續2周期治療無效，每天用藥量可以增為5mg。
在妊娠的最初幾周，維持妊娠的孕酮主要由妊娠黃體提供，以后逐漸由絨毛的合體細胞所替代，妊娠12周以后孕酮大部分由合體細胞提供，無需再補充。故在確定為妊娠后，可以用黃體酮40mg/d，肌注，持續至妊娠12周為止。亦可以用上述方法給予絨促性素(HCG)刺激黃體功能。
查看更多關于不孕癥的西醫治療方法的相關常識>>
