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強(qiáng)直性脊柱炎（類風(fēng)濕性脊柱炎）

強(qiáng)直性脊柱炎的西醫(yī)治療

時(shí)間：2015-03-20來源：求醫(yī)網(wǎng)

　　一、西醫(yī)治療

　　強(qiáng)直性脊柱炎雖無**治療方法，但早期治療可緩解疼痛和減輕脊柱強(qiáng)直，遏制癥狀發(fā)展，預(yù)防畸形。后期治療在于矯正畸形和治療并發(fā)癥。若為早期病人，應(yīng)囑其不要總是臥床休息，而要盡可能背靠椅子挺直背坐著。必要時(shí)可根據(jù)情況挺直腰站立。要睡硬板床，不墊枕頭，以免脊柱和頸椎變形。本病同其他炎癥性疾病一樣，應(yīng)適當(dāng)休息，休息期間要進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)、散步，絕不要整天臥床。夜間睡覺時(shí)，可用鎮(zhèn)靜劑，以促使睡眠。

　　1.治療原則 強(qiáng)直性脊柱炎的治療目的是減緩疼痛和僵硬感。有研究表明，強(qiáng)直性脊柱炎患者患病20年后，85%以上患者每天仍有疼痛和僵硬感，超過60%患者需服用藥物治療。病人的教育對(duì)成功的治療至關(guān)重要。病人**了解，盡管疼痛和僵硬感，通過適當(dāng)?shù)姆穷惞檀碱惪寡姿幹委煏?huì)得到很好控制，但定期做治療性體育鍛煉對(duì)減少或防止畸形和殘廢是最重要的治療方法。病人**直立行走，定期做背部的伸展運(yùn)動(dòng)。睡硬板床并去枕平臥建議是仰臥或伸背俯臥，避免卷曲側(cè)臥。勸告病人戒煙，定期做深呼吸運(yùn)動(dòng)以維持正常的胸?cái)U(kuò)展度。游泳是強(qiáng)直性脊柱炎病人較好的運(yùn)動(dòng)方式，戴上潛水鏡和通氣管能使頸部明顯屈曲畸形的患者做自由泳運(yùn)動(dòng)。雖然經(jīng)常性的身體鍛煉和NSAID藥物方案成功地治療了大多數(shù)強(qiáng)直性脊柱炎患者，仍有部分患者需要服用緩解病情的抗風(fēng)濕藥物。

　　心臟并發(fā)癥可能需行動(dòng)脈瓣置換或植入起搏器。肺尖纖維化雖不容易處理，但很少需要手術(shù)切除。頸椎受累可導(dǎo)致頸部各種運(yùn)動(dòng)明顯受限，但寰枕和寰樞關(guān)節(jié)不會(huì)完全強(qiáng)直，還可允許一定程度的頭部旋轉(zhuǎn)和點(diǎn)頭動(dòng)作。特殊的寬視野鏡對(duì)這樣的患者很有用。同樣，特殊的多棱鏡可增加由于嚴(yán)重駝背行走時(shí)不能向前看的患者的視野。在極個(gè)別病情發(fā)展至晚期的患者，手術(shù)治療很有幫助。全髖置換術(shù)可產(chǎn)生良好的效果，能部分或完全糾正病人因嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病變引起的殘廢。椎體楔形骨切除可用于有嚴(yán)重駝背患者，但要承擔(dān)相對(duì)較高的偏癱的風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)直性脊柱炎的強(qiáng)直性骨質(zhì)疏松非常容易引起骨折，即使是相對(duì)輕的外傷，包括患者回憶不起來的外傷也是如此。骨折線常是橫貫性的。頸椎是最容易發(fā)生骨折的部位，常在頸5～頸6或頸6～頸7水平，且不容易被X線檢查發(fā)現(xiàn)。磁共振成像對(duì)發(fā)現(xiàn)骨折有幫助。在任何晚期的強(qiáng)直性脊柱炎患者，一旦其主訴輕傷后有頸痛或胸痛，就要注意排除骨折。骨折可能引起脊柱椎間盤炎(椎間盤椎體破壞)和假關(guān)節(jié)形成。據(jù)報(bào)道強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱椎間盤炎的發(fā)生率是5%～6%，最常見的部位是胸1～腰1。但脊柱椎間盤炎可在沒有外傷的情況下自發(fā)形成，有一半的患者無癥狀。一些患者需要臥床休息、局部制動(dòng)，而不是鍛煉，以助于形成纖維化和融合。這可能是少數(shù)需用支架固定的例子之一。

　　2.藥物治療

　　(1)非類固醇抗炎藥物(NSAID)：目前治療強(qiáng)直性脊柱炎的主要藥物仍是NSAID。無論是急性發(fā)病還是在慢性病程中，都可用。NSAID來改善脊柱或是外周關(guān)節(jié)疾病的癥狀。所有NSAID均可減緩疼痛(后背痛、骶髂關(guān)節(jié)痛、外周關(guān)節(jié)炎引發(fā)的疼痛和間或出現(xiàn)的足跟痛)和僵硬感。尚未證實(shí)NSAID對(duì)骨性強(qiáng)直的進(jìn)展過程有何種影響。NSAID的主要問題仍是胃腸道副作用和腎臟損傷，需要研制副作用更小的新藥。有一項(xiàng)研究評(píng)估了塞來昔布對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的短期療效，在這項(xiàng)隨機(jī)的安慰劑對(duì)照研究中，246個(gè)活動(dòng)期的強(qiáng)直性脊柱炎患者分別服用了安慰劑(n=76)，塞來昔布(n=80)100mg，2次/d或酮洛芬(酮基布洛芬)(n=90)100mg，2次/d。6周后塞來昔布和酮洛芬組的疼痛和功能狀態(tài)改善均明顯優(yōu)于安慰劑組，塞來昔布組，略優(yōu)于酮洛芬組。

　　(2)糖皮質(zhì)激素：口服皮質(zhì)激素在強(qiáng)直性脊柱炎的長期治療中毫無價(jià)值，因其副作用大，且不能阻止強(qiáng)直性脊柱炎的病程。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對(duì)局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。眼前色素膜炎，可以通過擴(kuò)瞳和以激素點(diǎn)眼得到較好控制。對(duì)難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫遏制劑治療。對(duì)外周關(guān)節(jié)炎可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療。同樣，對(duì)那些頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛患者，CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇激素技術(shù)上可行。在一項(xiàng)歷時(shí)6個(gè)月的開放性雙盲-安慰劑對(duì)照的研究中，10例有明確骶髂關(guān)節(jié)炎癥(其中有3例是雙側(cè)疼痛)參與了研究，強(qiáng)直性脊柱炎患者分為兩組，其中一組骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射1.5ml長效激素(相當(dāng)于62.5mg潑尼松)，對(duì)照組注射同體積生理鹽水作為對(duì)照，分別由醫(yī)生和病人進(jìn)行雙盲評(píng)價(jià)(采用V強(qiáng)直性脊柱炎10cm記分法)。結(jié)果表明，藥物起效時(shí)間是1～15天，其中8/13個(gè)患者在前3天內(nèi)起效，注射第一月后，85%的藥物組患者取得了良好的療效，第六個(gè)月，58%的患者骶髂關(guān)節(jié)癥狀仍保持緩解，疼痛指數(shù)下降了33%(P<0.05)。該試驗(yàn)中，單足跳是臨床特點(diǎn)中長期改善最為明顯的。該研究表明，骶髂關(guān)節(jié)局部注射類固醇激素有良好耐受性和療效。與對(duì)照組相比，治療組的各項(xiàng)觀察指標(biāo)均明顯改善。類似足跟痛樣的肌腱端病也可局部注射類固醇激素來進(jìn)行治療。近年來國內(nèi)也有一些類似的報(bào)道，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者有較好的療效。

　　(3)緩解病情藥物：通常情況下，很少用緩解病情藥治療強(qiáng)直性脊柱炎。當(dāng)NSAID治療不能滿意地控制病情、患者對(duì)NSAID耐受性較差，或者當(dāng)患者出現(xiàn)了如關(guān)節(jié)外癥狀等嚴(yán)重情況時(shí)，才考慮應(yīng)用緩解病情藥。

　　①柳氮磺吡啶(柳氮磺胺吡啶)(SSZ或SASP)：自1984年以來，SSZ在全世界廣泛用于治療強(qiáng)直性脊柱炎，其基本原理在于強(qiáng)直性脊柱炎患者有回腸炎癥以及強(qiáng)直性脊柱炎和炎性腸病(克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎)有相關(guān)性。對(duì)應(yīng)用SSZ治療強(qiáng)直性脊柱炎的療效的薈萃分析結(jié)果顯示，SSZ(1.0g，2次/d)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者的晨僵時(shí)間、程度及腰痛程度以及血清IgG水平的改善優(yōu)于安慰劑，對(duì)磺胺類過敏者不一定不能服用本藥。到目前為止，只有SSZ被證實(shí)治療強(qiáng)直性脊柱炎有效，且該藥主要對(duì)患者的外周關(guān)節(jié)有效，但對(duì)脊柱和肌腱端病無效或效果不佳。而其他治療藥物(青霉胺、抗瘧藥以及金制劑)都沒能證實(shí)可使強(qiáng)直性脊柱炎患者受益。

　　②甲氨蝶呤：一種葉酸拮抗劑，廣泛用于治療RA。最近的兩項(xiàng)開放性研究評(píng)估了甲氨蝶呤對(duì)頑固性強(qiáng)直性脊柱炎患者的療效。一項(xiàng)歷時(shí)3年的研究發(fā)現(xiàn)，17例強(qiáng)直性脊柱炎患者對(duì)甲氨蝶呤治療反應(yīng)良好，僅外周關(guān)節(jié)炎和虹膜睫狀體炎無變化。重要的是，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱和骶髂關(guān)節(jié)有加重趨勢(shì);另一項(xiàng)研究歷時(shí)1年，觀察了甲氨蝶呤對(duì)34例有脊柱病變強(qiáng)直性脊柱炎患者的療效，其中53%的患者臨床癥狀有改善，并減少了NSAID劑量、ESR降低，特別是外周關(guān)節(jié)炎癥狀明顯改善，但脊柱癥狀沒有變化。需進(jìn)行安慰劑一對(duì)照試驗(yàn)來確定甲氨蝶呤對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的療效。

　　③帕米膦酸鹽(Pamidronate)：帕米膦酸鹽是一種二膦酸鹽類藥物，有遏制骨再吸收作用，常用來治療代謝性骨病(如Paget’s病、轉(zhuǎn)移性的骨病和高鈣血癥)及多發(fā)性骨髓瘤。最近的研究發(fā)現(xiàn)它還可遏制IL-1、腫瘤壞死因子-α和IL-6等細(xì)胞因子產(chǎn)生并且可以遏制關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型的炎癥反應(yīng)。最近的一項(xiàng)開放性研究評(píng)估了該藥對(duì)頑固性強(qiáng)直性脊柱炎的療效，16例患者分成兩個(gè)劑量組，第一組有8例患者，每月靜脈注射1次30mg帕米膦酸鹽，持續(xù)3個(gè)月，隨后3個(gè)月內(nèi)，每月再靜脈注射1次60mg;第2組8例患者，則只給予每月1次60mg靜脈注射治療，連續(xù)3個(gè)月。最后評(píng)估該藥物對(duì)疾病活動(dòng)性及患者功能等臨床指標(biāo)BASDAI、BASFI和實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)(ESR)。第1組中，上述指標(biāo)均有顯著改善。第2組中，只有對(duì)髖關(guān)節(jié)和脊柱活動(dòng)度的量化評(píng)估的BASMI有一定改善。第1組血沉進(jìn)行性下降，到第6月評(píng)估點(diǎn)止，下降最顯著。因此，該研究表明帕米膦酸鹽有抗炎作用，可改善活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎的脊柱癥狀，但這是一項(xiàng)無對(duì)照研究。上述研究者接著又采用雙盲對(duì)照試驗(yàn)比較了另外38例強(qiáng)直性脊柱炎患者，每月給予60mg帕米膦酸鹽和10mg(其作用等同于安慰劑)的差異，研究進(jìn)行了6個(gè)月。結(jié)果顯示60mg劑量組臨床和功能指數(shù)均大大改善，而其炎癥指標(biāo)(ESR、CRP)卻無顯著變化。該研究結(jié)果肯定了先前的研究結(jié)果，帕米膦酸鹽能使活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎患者受益。

　　④緩腫瘤壞死因子-α單克隆抗體：腫瘤壞死因子-α在免疫反應(yīng)中具有介導(dǎo)炎癥和免疫調(diào)節(jié)作用，其效應(yīng)包括激活淋巴細(xì)胞、釋放其他細(xì)胞因子(如IL-1、IL-6)、前列腺素和金屬蛋白酶;也可以促進(jìn)血管形成和調(diào)節(jié)黏附分子作用。在強(qiáng)直性脊柱炎患者骶髂關(guān)節(jié)活檢組織中，發(fā)現(xiàn)大量腫瘤壞死因子-αmRNA表達(dá)說明腫瘤壞死因子-α參與了強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病機(jī)制。強(qiáng)直性脊柱炎患者血清中腫瘤壞死因子-α水平高于非炎性下腰痛患者。此外，強(qiáng)直性脊柱炎和脊柱關(guān)節(jié)病患者具有的亞臨床腸道炎性病變和克羅恩病相似，而緩腫瘤壞死因子-α治療對(duì)克羅恩病有效。因此，緩腫瘤壞死因子-α治療對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎同樣奏效。

　　已用于治療強(qiáng)直性脊柱炎的緩腫瘤壞死因子-α藥物有單克隆抗體(infliximab)。它是一種人/鼠IgG1κ同型鏈上的嵌合性中和單克隆抗體。有兩項(xiàng)開放性試驗(yàn)試驗(yàn)研究評(píng)價(jià)了該藥對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的療效，第一個(gè)試驗(yàn)驗(yàn)證了該藥對(duì)11例有嚴(yán)重疾病活動(dòng)性的難治性強(qiáng)直性脊柱炎患者的療效。患者分別在第0、2和6周靜脈輸注Infliximab，劑量為4mg/kg。結(jié)果表明，參試患者在疾病活動(dòng)性、功能和疼痛記分(BASDAI、BASFI、BASMI)和生活質(zhì)量方面，均有顯著改善。血清炎癥標(biāo)記物(ESR、CRP和IL-6水平)顯著降低。該研究還采用磁共振(MRl)來了解脊柱炎癥情況。患者入選時(shí)，5例患者中的3例有脊柱炎性活動(dòng)，經(jīng)3次注射后的6周內(nèi)，脊柱的動(dòng)態(tài)MRI檢查發(fā)現(xiàn)炎癥有所減輕或無變化。21例脊柱關(guān)節(jié)病患者參與了另一項(xiàng)試驗(yàn)，其中包括10例強(qiáng)直性脊柱炎，9例銀屑病關(guān)節(jié)炎和2例分類未定的脊柱關(guān)節(jié)病，分別采用與第一個(gè)試驗(yàn)同樣的治療、觀察方案。最后，所有患者的脊柱、外周關(guān)節(jié)癥狀均得以改善。血清中炎癥標(biāo)記物也顯著下降。第一次注射3天后，就可觀察到癥狀的改善并且一直持續(xù)3個(gè)月。本治療耐受性好，無嚴(yán)重副作用(僅在個(gè)別病例觀察到了諸如頭暈、頭痛、疲勞、腹瀉和心悸)。兩項(xiàng)試驗(yàn)均明確支持緩腫瘤壞死因子-α治療強(qiáng)直性脊柱炎非常有效。但這兩項(xiàng)試驗(yàn)只是對(duì)緩腫瘤壞死因子-α治療短期療效(3月時(shí)間)進(jìn)行評(píng)價(jià)，沒有設(shè)對(duì)照組，也未作隨機(jī)化處理，仍需進(jìn)行長期隨訪的大規(guī)模、雙盲對(duì)照試驗(yàn)。

　　⑤沙利度胺(thalidomide)：沙利度胺有特異性免疫調(diào)節(jié)作用。它能遏制單核細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α，也能協(xié)同刺激人T淋巴細(xì)胞、輔助T細(xì)胞應(yīng)答，還可遏制血管形成和黏附分子活性。體外試驗(yàn)可遏制由脂多糖刺激的單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-12。因此，其免疫調(diào)節(jié)作用能夠使其不僅有助于治療多種疾病，如感染性疾病(麻風(fēng)和HIV疾病)、惡性疾病(多發(fā)性骨髓瘤)，而且也可以治療炎性和自身免疫病(炎性腸病和RA)。腫瘤壞死因子-α在感染性和自身免疫病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，因此治療這些疾病的機(jī)制主要與其遏制腫瘤壞死因子-α產(chǎn)生有關(guān)。

　　沙利度胺(反應(yīng)停)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的療效在同時(shí)具有脊柱和外周關(guān)節(jié)疾病的2例嚴(yán)重的頑固性強(qiáng)直性脊柱炎患者身上得到了驗(yàn)證，患者的臨床癥狀顯著改善，與癥狀相平行的炎癥參數(shù)(ESR和CRP水平)下降。由于出現(xiàn)了白細(xì)胞減少癥，沙利度胺劑量由300mg/d減至200mg/d。國內(nèi)觀察表明，200mg/d沙利度胺對(duì)19/24例難治性強(qiáng)直性脊柱炎患者有效，主要通過調(diào)節(jié)致炎因子基因如腫瘤壞死因子-α、IL-1β、IL-6、MIP等的表達(dá)而發(fā)揮作用。主要副作用包括困倦、口苦、頭皮屑增多和口干。未發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)疾病和白細(xì)胞減少癥。沙利度胺因其致畸性而受到關(guān)注，有生育能力的女性需采取嚴(yán)格的避孕措施。

　　⑥阿米替林(Amitriptyline)：阿米替林是一個(gè)三環(huán)類抗抑郁藥物，有5-羥色胺和抗膽堿酯酶活性，主要有鎮(zhèn)靜、止痛和催眠作用。有研究證明，小劑量的阿米替林可用于治療纖維肌痛、疲勞感。該藥物本身并無抗炎作用，但卻是小劑量NSAID治療較好的輔助治療方式。研究發(fā)現(xiàn)，疲勞是大多數(shù)強(qiáng)直性脊柱炎患者的主要癥狀，嚴(yán)重的疲勞感會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)直性脊柱炎患者活動(dòng)能力降低，引起晨僵感和疼痛加重并有明顯的睡眠障礙。最近一項(xiàng)研究觀察了小劑量阿米替林(30mg/晚)對(duì)100例強(qiáng)直性脊柱炎患者的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，阿米替林組所有的評(píng)估指標(biāo)均得以明顯改善，安慰劑組只有疼痛、晨僵和BASFI有所改善。阿米替林組睡眠得以改善患者的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于安慰劑組(分別是66%和20%，P<0.001)。結(jié)果證明，小劑量的阿米替林耐受性好并可顯著改善睡眠狀況。雖然阿米替林提高了強(qiáng)直性脊柱炎患者睡眠質(zhì)量，但晨僵感并沒有加重，事實(shí)上，患者的關(guān)節(jié)僵硬癥狀得到了顯著改善。因此，阿米替林，用于治療強(qiáng)直性脊柱炎的**優(yōu)勢(shì)在于它可促進(jìn)睡眠的完整性，并由此減輕疲勞感。

　　3.放射治療：因放射治療副作用較大，容易引起白細(xì)胞下降和放射病，故目前較少應(yīng)用，但應(yīng)用小劑量多次照射，對(duì)緩解癥狀和延緩畸形發(fā)生確有一定療效。

　　4.外科治療：已發(fā)生關(guān)節(jié)畸形并達(dá)半年以上者，可根據(jù)具體情況手術(shù)治療：

　　①肌腱松解術(shù)：對(duì)關(guān)節(jié)尚能活動(dòng)，畸形是由于關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮造成的患者，常用肌腱切斷術(shù)和肌腱延長術(shù)，必要時(shí)可再加用關(guān)節(jié)囊切除術(shù)及其他軟組織松解術(shù)。

　　②骨關(guān)節(jié)手術(shù)：對(duì)關(guān)節(jié)強(qiáng)直是畸形造成的患者，可施行下列手術(shù)：

　　A.切骨矯形術(shù)：在近關(guān)節(jié)處切骨，然后將肢體置于功能位。此項(xiàng)手術(shù)最多用于髖關(guān)節(jié)畸形。矯正駝背畸形，可用脊椎切骨術(shù)，于腰3與腰4部位進(jìn)行。手術(shù)先切斷切除部位的棘突、椎板和關(guān)節(jié)突，然后以手法將脊柱壓直，術(shù)后用接骨板內(nèi)固定棘突，或囑病人在石膏床上休息6～8周。有髖關(guān)節(jié)畸形者不宜采用脊椎切骨術(shù)。

　　B.關(guān)節(jié)融合術(shù)若關(guān)節(jié)強(qiáng)直不夠堅(jiān)固，并在活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生疼痛，或關(guān)節(jié)畸形不能用上述方法矯正時(shí)，可考慮采用關(guān)節(jié)融合術(shù)。

　　C.關(guān)節(jié)成形術(shù)：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)均發(fā)生強(qiáng)直時(shí),應(yīng)行雙側(cè)或單側(cè)關(guān)節(jié)成形術(shù)。效果較為滿意的是不銹鋼帽成形術(shù)。另外，亦可考慮Batchelor假關(guān)節(jié)術(shù)。

　　5.并發(fā)癥的治療：

　　①眼部治療：為了預(yù)防虹膜炎發(fā)展為青光眼和失明，可局部或全身應(yīng)用阿托品和糖皮質(zhì)激素治療。

　　②心臟病治療：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、充血性心力衰竭、心臟擴(kuò)大、心臟傳導(dǎo)阻滯的治療，與其他原因造成上述心臟異常的治療相同。有手術(shù)指征時(shí)。可考慮手術(shù)治療。

　　③肺部并發(fā)癥治療：并發(fā)細(xì)菌或霉菌感染時(shí)，可應(yīng)用有效的抗生素或抗霉菌制劑。

　　④其他：當(dāng)頸椎畸形壓迫神經(jīng)時(shí)，可手術(shù)切除骨板，解除壓迫癥狀。

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