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　　一、放射治療

　　放射治療一直是治療鼻咽癌的優選方法。原因是多數鼻咽癌為低分化癌，對放射線的敏感性高，并且原發灶和頸部淋巴引流區域容易包括在照射野內。自40年代起，我國即開展了鼻咽癌的深部x線放療。50～60年代起又開展了60Co的外照射放療，并將鼻咽及頸部聯合大野照射改為小野照射，減少了放療反應并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co遠距離治療機。

　　1.鼻咽癌放射治療的適應證和禁忌證

　　(1)治療性放療的適應證：①全身狀況中等以上者;②顱底無明顯骨質破壞者;③CT或MRI片示鼻咽旁無或僅有輕、中度浸潤者;④頸淋巴結**直徑小于8cm，活動，尚未達鎖骨上窩者;⑤無遠處器官轉移者。

　　(2)姑息性放療的適應證：①KS分級60分以上;②頭痛劇烈，鼻咽有中量以上出血者;③有單個性遠處轉移者或頸淋巴結轉移大于10cm。經姑息放射后如一般情況有改善，癥狀消失，遠處轉移灶能控制者，可改為治療性放射治療。(3)放射治療禁忌證：①KS分級60分以下;②廣泛遠處轉移者;③合并急性感染病者;④放射性腦脊髓損傷者。(4)放射治療后復發再放療原則，具有下述情況者不宜再放射治療。①同一靶區(包括鼻咽及頸部靶區)放療后復發時間未滿一年;②放射治療后出現放射性腦病或放射性脊髓病;③鼻咽部靶區總療程不宜超過三個療程，頸部靶區不宜超過兩個療程。

　　2.放射線的選擇和照射范圍

　　(1)照射野的設計：設計照射野的原則是“小而不漏”。對腫瘤累及的部位要全部包括在照射野內，但對照射野內的正常組織，尤其是對放療敏感的組織，要予以保護。鼻咽部原發病灶主要用雙側耳前野，若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野，眼眶受累時可加照眶上野或眶下野，要注意用鉛片保護眼部，勿使發生放射性白內障。頸部的照射范圍視淋巴結的病變而定。對未捫及頸部淋巴結者常做兩側上頸區的預防性照射，如有頸部淋巴結轉移，除照射轉移灶外，對轉移灶下方引流區常做預防性照射。

　　3.放射劑量和時間

　　(1)連續放射治療：每周5次，每次200cGY，總量TD6000～7000cGY/6～7周。

　　(2)分段放射治療：一般把放射治療分成兩段，每周5次，每次200cGY，每段約3.5周。兩段之間休息四周，總劑量TD6500～7000cGY。

　　4.后裝腔內放射治療

　　(1)適應證：

　　①鼻咽局限性小病灶(腫瘤厚度少于0.5cm)，位于頂壁、前壁或側壁者;

　　②外照射后或鼻咽癌手術切除后的殘存病灶符合①項者。

　　(2)治療方法：常以外照射加腔內照射相配合，外照射量4500～6000cGY，外照射1～2周后再加腔內放射1～2次，每次間隔7～10天，每次劑量均以粘膜下0.25cm為劑量點，給予1000～2000cGY/次。

　　5.放射反應和后退癥及其處理

　　(1)放療并發癥

　　①全身反應：包括乏力、頭暈、胃納減退、惡心、嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等。個別患者可以發生血象改變，尤其是白細胞減少現象。雖然程度不同，但經對癥治療，一般都能克服，完成放射治療。必要時可服用維生素B1、B6、C，胃復安等。如白細胞數下降低于3×109兒時應暫停放療。

　　②局部反應：包括皮膚、粘膜、唾液腺的反應。皮膚反應表現為干性皮炎甚或濕性皮炎，可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基質的消炎軟膏。粘膜反應表現為鼻咽和口咽粘膜充血、水腫、滲出及分泌物積存等，可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑。少數病人腮腺照射2Gy后即可發生腮腺腫脹，2～3d逐漸消腫。當照射40Gy時，唾液分泌明顯減少，同時口腔粘膜分泌增加，粘膜充血、紅腫。患者口干，進干食困難。因此腮腺應避免過量照射。

　　(2)放療后退癥：主要有顳頜關節功能障礙及軟組織萎縮纖維化、放射性齲齒及放射性頜刺骨骨髓炎和放射性腦脊髓病。目前尚無逆轉的妥善辦法，對癥處理和支持方法有一定幫助。要嚴格避免重要組織器官的超量照射。

　　二、手術治療

　　1、鼻咽癌原發灶切除術

　　(1)適應癥：

　　①分化較高的鼻咽癌，如腺癌，鱗癌I、Ⅱ級，惡性混合瘤的早期病例。

　　②放射治療后鼻咽局部復發，病灶局限于頂后壁或頂前壁，或僅累及咽隱窩邊緣，而無其他部位浸潤，無張口困難，體質尚好者。

　　③放療已給予治療劑量，鼻咽原發灶尚未消失，或出現抗放射現象者，休息一個月后可行手術切除。

　　(2)禁忌癥：

　　①有顱底骨質破壞或鼻咽旁浸潤，顱神經損害或遠處轉移者。

　　②有肝腎功能不良，全身情況欠佳者。

　　(3)手術方法：先行氣管切開插管，全麻下手術。沿上腭牙根內側距齒槽0.5cm處做馬蹄形切口，切開硬胯骨粘膜，在粘膜下剝離至軟腭部分，去除部分硬胯骨板和犁骨。在軟硬腭交界處橫切鼻底粘膜，暴露出鼻咽腔的頂壁、兩側壁前分和腫瘤。于鼻中隔后緣和后鼻孔上緣切開鼻咽粘膜直達骨面，做鈍性或銳性分離，沿鼻咽頂側交界處切開，各下至口咽和鼻咽后壁交界處橫切粘膜、把整個鼻咽頂后部粘膜連同癌腫整塊切除。

　　2.頸淋巴結清除術

　　(1)適應癥：鼻咽原發癌病灶經過放療或化療后已被控制，全身狀況良好，僅遺留頸部殘余灶或復發灶，范圍局限，活動，可考慮行頸淋巴結清除術。

　　(2)禁忌癥：

　　①頸部的殘余病灶或復發病灶與頸部深組織粘連、固定者;

　　②出現遠處轉移或皮膚廣泛浸潤者;

　　③年老體弱，心肺肝腎功能不全，未能矯正者。

　　(3)切除范圍：將上起乳突尖、上顱骨下緣，下至鎖骨上緣，前起頸中線，后至斜方肌前緣區域內的淋巴結及脂肪結締組織連同頸闊肌、胸鎖乳突肌、頸內、外靜脈、肩腫舌骨肌、頜下腺、腮腺下極和副神經等組織的大塊切除。

　　3.頸部淋巴結單純摘除術

　　對放療不敏感的頸部單個淋巴結或放療后有頸部孤立性淋巴結復發者可行單純切除術。局部浸潤性麻醉后，切開轉移灶表面皮膚、皮下組織，將轉移灶連同周圍部分正常組織完整切除。術后傷口可稍加壓包扎。

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