各定點醫(yī)療機構：

　　為了加強醫(yī)療保險費用管理，提高審核質量，統(tǒng)一全市審核標準，我們對部分區(qū)縣經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構反映的關于個別藥品、診療項目的實際應用及審核結算中的問題進行了整理，制定了相應的處理辦法并得到了醫(yī)療保險處的確認。現(xiàn)發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　一、《藥品目錄》中“限二線用藥”的問題

　　《藥品目錄》中規(guī)定了：“對于‘報銷限制內(nèi)容’一欄標注了‘限二線用藥’的藥品，基金支付時應有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。”醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在審核中有了定點醫(yī)療機構未按上述規(guī)定用藥的病歷記錄、病程記錄等依據(jù)的，方可對其相關費用進行拒付。

　　二、 開藥量的問題

　　北京市醫(yī)療保險規(guī)定：“開藥量急性病不得超過三日量，慢性病不超過七日量，行動不便的可開兩周量。患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量。”

　　對于十種慢性病的開藥量問題，為方便參保人員就醫(yī)，減少就診頻次，對于上述十種慢性病患者，其伴隨癥或并發(fā)癥需要長期服用同一類藥物的，可按上述政策執(zhí)行，即開藥量可放寬到不超過一個月量。例如：冠心病患者伴有高脂血癥;糖尿病患者繼發(fā)周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變、眼病、腎病;高血壓患者繼發(fā)腎病等。

　　三、 急診留觀的問題

　　為推進“持卡就醫(yī)、實時結算”的工作，2010年10月下發(fā)了《關于社會保障卡住院就醫(yī)結算有關政策調整的通知》 (京人社醫(yī)發(fā)[2010] 255號)，其中規(guī)定：“參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險的參保人員，在急診留觀發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的相關醫(yī)療費用，按住院醫(yī)療費用報銷的有關規(guī)定執(zhí)行。”即辦理急診留觀或住院手續(xù)后，發(fā)生的醫(yī)療費用按住院費用報銷政策執(zhí)行，在此之前發(fā)生的持卡實時結算的急診費用按普通門急診費用報銷政策執(zhí)行。

　　二O一一年十月二十四日