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缺血性心肌病（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病）

缺血性心肌病的較好治療方法

　　缺血性心肌病是冠心病外科治療中的一個棘手問題。因為這類心肌病大多是由于冠狀動脈多支病變，甚至是彌漫性病變引起的心肌廣泛缺血、變性、壞死和纖維化，另外還摻雜有心肌頓抑和冬眠心肌，從而導致嚴重心肌功能失常、心臟呈球形擴大和(或)心力衰竭。

　　缺血性心肌病的治療：

　　1.減輕或消除冠心病危險因素：公認的冠心病危險因素包括吸煙、血壓升高、糖尿病、高膽固醇血癥、超重、有患冠心病的家族史以及男性，其中除家族史和性別外，其他危險因素都可以治療或預防。

　　(1)降低血壓：一般缺血性心肌病患者血壓正常或減低，也有少數患者既往就有血壓升高。無論是收縮期還是舒張期高血壓對已有心肌缺血、心功能不全的患者來說，都是極為不利的。控制舒張期或收縮期血壓升高，降低左心室射血阻力，可以預防心力衰竭的惡化，阻止左心室功能的進行性損害。如對血壓升高的病例積極治療，降低血壓，心力衰竭的發生率和總死亡率均會下降。

　　(2)降低血清膽固醇：國外臨床研究表明，冠心病危險因素的下降直接與血清膽固醇水平降低幅度的大小和持續時間的長短有關。對血清總膽固醇和(或)低密度脂蛋白(LDL)升高者，應通過合理膳食進行防治，必要時合并應用調脂藥物。應多吃含蛋白質豐富、膽固醇少的食物，如瘦肉、魚(帶魚除外)、蝦、豆類及豆制品、蔬菜和水果;少吃含飽和脂肪酸和膽固醇高的食品，如動物內臟、帶魚、未去皮的雞肉以及肥肉。經膳食和改善生活方式無效者可考慮降脂藥物治療。常用的降脂藥物：①主要減少LDL生成或增加LDL清除的藥物有洛伐他丁、煙酸、考來希胺;②主要減少VLDL合成的藥物，如氯貝丁酯;③主要降低修飾LDL的藥物，如普羅布考(丙丁酚);④主要降低三酰甘油的藥物：天然魚油濃縮丸、吉非貝齊等。

　　(3)治療糖尿病：應積極治療糖尿病，將血糖水平控制在合理范圍內。

　　2.改善心肌缺血：對于有心絞痛發作或心電圖有缺血改變而血壓無明顯降低者，可考慮應用血管擴張藥改善心肌缺血。

　　(1)硝酸甘油：口服硝酸甘油，存在明顯的“首過效應”，生物利用度極低，故口服硝酸甘油制劑效果非常差。舌下含服可迅速被口腔黏膜吸收，1～3min起效，4～5min血藥濃度可達峰值。每次舌下含服0.3～0.6mg，有效作用時間可維持10～30min。硝酸甘油靜脈點滴劑量可維持在10～30?g/min，劑量大于40?g/min時不僅擴張靜脈系統，對動脈阻力血管也起作用。預防心絞痛發作也可應用緩釋劑或藥膜皮膚貼敷。

　　(2)硝酸異山梨酯(消心痛，isosorbide dinitrate)：速效長效硝酸制劑。有片劑、氣霧劑、緩釋劑、軟膏、靜脈注射劑。片劑每次5～10mg含于舌下或嚼碎后含于口腔，血藥濃度6min達峰值，有效作用時間持續約10～60min，口服亦有效，通常劑量10～30mg，每4～6小時1次。靜脈滴注，2～7mg/h，30min左右血漿藥物濃度可達穩定。該藥同樣有緩釋制劑可減少用藥次數。此外，硝酸異山梨酯口腔噴霧劑，藥物噴在口腔頰黏膜上，可迅速吸收，每按壓2次噴出的藥液相當于含硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯5mg的效果。