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　　眼眶病眼腫瘤的手術治療

　　1. 眼眶腫瘤手術：目前手術仍是治療眼眶病眼腫瘤的主要方法，不同的眼眶腫瘤由于其大小、范圍、性質、生長位置、黏連情況不同，采取的手術進路也不相同。眼眶腫瘤手術進路有前路開眶術、外側開眶術、經篩竇內側開眶術、外側聯合內側開眶術以及經顱開眶術等。

　　眼眶腫瘤手術進路的設計原則有以下幾點：

　　(1)距離病變位置最近的部位;

　　(2)解剖和功能損傷最小;

　　(3)易于暴露手術野，利于直視下操作;

　　(4)術后外觀影響最小。

　　例如肌錐內海綿狀血管瘤，若CT檢查眶尖部有黑三角區，說明與周圍組織無明顯黏連，可行局部麻醉下經球結膜或皮膚前路開眶術摘除;反之，如腫物后的黑三角消失或者腫物較大且環繞視神經生長，則宜選擇全麻下常規外側開眶。淚腺良性多形性腺瘤可根據CT顯示的腫瘤范圍和大小，選擇不同的手術進路，若腫瘤直徑<2 cm，位置較表淺，可選擇皮膚切口前路開眶術;直徑>2 cm且位置較深，眶前部不能觸及腫瘤者，以行改良外側開眶術為宜。對于位于肌錐內的視神經鞘腦膜瘤、神經鞘瘤和視神經膠質瘤應選擇外側開眶術，但是如果腫瘤蔓延至眶尖，甚至視神經管或顱內則需經顱開眶切除病變。

　　眼眶手術具有空間狹小、重要的組織結構集中、手術野窄等特點，因此手術難度大，術后并發癥多。盡量避免手術并發癥是提高眼眶手術成功率的關鍵。眼眶手術常見并發癥為視功能下降或喪失、眼球運動障礙和上瞼下垂及腫瘤復發。眼眶手術無血操作非常重要，否則無法辨別正常和病變組織，術中應用雙極電凝止血較徹底，配合使用骨蠟、止血海綿效果好。良好的照明條件、寬闊的術野暴露、適度的牽拉和輕柔的手術操作對于防止術中術后并發癥的發生，順利完成手術同樣是至關重要的。

　　視力喪失是眼眶手術最嚴重的并發癥，術中術后均可發生。術中如因牽拉、壓迫導致視神經或眼球血管痙攣和供血障礙，視力下降或喪失時應及時采取有效措施，如給氧、口服硝酸甘油等進行搶救，盡可能挽救患者視力。術后視力喪失多因眶內軟組織反應性水腫或出血壓迫所致，早期使用引流有助于減少水腫和出血;術后使用皮質激素也有利于減輕水腫，注意視力監測，發現視力喪失需及時搶救。眼外肌損傷是眼眶手術最常見的并發癥，可為暫時性或長期性損害。出血或水腫常引起暫時性眼球運動障礙和上瞼下垂，而手術直接損傷神經或肌肉將導致長期性眼球運動障礙和上瞼下垂，術中在切除腫物前于肌肉附著點處標記縫線可有效避免損傷肌肉。

　　腫瘤復發也是眼眶手術后棘手的并發癥，如視神經鞘腦膜瘤、淚腺上皮性腫瘤、神經鞘瘤、神經纖維瘤、淋巴管瘤、炎性假瘤及惡性腫瘤等復發率均較高。腫瘤的復發一方面是由于病變本身的一些客觀因素所致，例如腫瘤位置較深，充滿眶尖甚至向視神經管和顱內蔓延，與視神經緊密黏連難以全部切除，或者腫瘤無邊界無包膜，呈浸潤性生長手術無法完全切除;另一方面也與術者經驗不足，術前判斷不夠準確，術中操作不夠熟練有關。術前準確的定位和定性診斷，選擇正確的手術入路，術中注意操作技巧，盡量完整摘除腫瘤，術后必要時聯合放療或化療則多數眼眶腫瘤可以避免復發。

　　2. 眼眶減壓術：是治療Graves眼病嚴重眼球突出的手術，適用于經皮質激素治療無效的進行性眼球突出并發角膜和(或)視神經病變者。手術是將眼眶的一側或多側眶壁去除，眶內軟組織突出于眼眶外間隙，以減低眶內壓，緩解眼球突出和對視神經的壓迫。

　　行眼眶減壓術有以下注意事項：

　　(1)同時切除眶外壁和內壁，使眶內容物向兩側平衡減壓，有利于防止術后的眼球位置改變或下陷;

　　(2)術中手術操作要求仔細和輕柔，避免過度牽拉視神經，防止術后視力喪失;

　　(3)術中盡量保留眶下神經管及外側眶下壁以支持眼球，防止眼球下移和垂直性復視;

　　(4)避免過多過深地切除眼眶脂肪導致神經和肌肉損傷、眶深部出血和術后眼瞼凹陷;

　　(5)有鼻竇化膿性病灶者術后可能發生眶蜂窩織炎，術前需給予積極抗感染治療。

　　3. 眼眶骨折修復手術：眼眶骨折多見于建筑業、制造業、交通事故、體育運動及打架斗毆。根據骨折部位的不同可以分為眶緣骨折、眶頂骨折和爆裂性骨折。眶緣骨折多為開放性、粉碎性骨折，常累及多處骨骼。眶頂骨折則常見于眶顱聯合傷，傷情重，并發癥多。

　　對于這類復合性眼眶骨折者應注意腦脊液漏的發生，顱底骨折后可能出現腦脊液漏，經過抗感染、脫水等保守治療多能自愈;如腦脊液漏經久不愈，需擇期行硬腦膜修補手術。手術較好采用自體組織如鄰近組織或闊筋膜修補。眼眶爆裂性骨折一般發生在眼眶內、下壁;典型的臨床表現為復視和眼球內陷。對于眼球內陷<2 mm，無復視或者僅在極度外展時出現復視者;CT檢查顯示沒有眼外肌的嵌頓，眶內軟組織疝入鼻竇不多時不需手術治療。

　　而對于傷后眼球運動障礙明顯，牽拉試驗陽性，復視范圍較大或者眼球內陷明顯(眼球內陷≥3 mm);嚴重影響外觀;CT檢查證實有眼外肌嵌頓，骨折范圍較大及較多眶內容物疝出者應早期手術修復。尤其是兒童患者更是越早越好建議在傷后5 d內;如果時間延誤，嵌頓的肌肉或疝出的眶內組織黏連、變性和纖維化，并發癥增多，術后功能恢復差。

　　眼眶爆裂性骨折的前路手術有兩種切口：

　　(1)外眥切開聯合下穹隆結膜切口用于修復眶底骨折，內側球結膜切口用于修復眶內壁骨折。但是由于存在眶內脂肪干擾，尤其內壁術野狹窄，手術操作困難，剝離不充分將影響手術效果。

　　(2)下瞼睫毛下皮膚切口用于修復眶底骨折，內側皮膚切口用于修復眶內壁骨折。此切口具有病變區暴露較好、不破壞外眥等優點;缺點是術后內側皮膚可見瘢痕。

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