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不穩定型心絞痛（不穩定心絞痛）

誘發不穩定型心絞痛的原因有哪些

　　大多數不穩定型心絞痛患者具有嚴重的梗阻性冠心病，如心肌需氧量增加和(或)心肌供氧量減少即可誘發心肌缺血。血管收縮藥的短暫影響和(或)血小板血栓形成引起管腔直徑進一步狹窄，導致心肌氧供量減少，從而發生自發性(靜息性)心絞痛。動脈壓力增高和(或)心動過速也可增加心肌需氧量，誘發不穩定型心絞痛。

　　在冠狀動脈狹窄程度和嚴重性顯著加重之前可先有不穩定型心絞痛的出現。減少氧供量，可加速有嚴重基礎冠心病的不穩定型心絞痛患者發生缺血的其他重要途徑，如血小板聚集，血栓形成和冠狀動脈收縮。

　　1、血小板聚集：在不穩定型心絞痛患者中，血小板聚集既可是原發的現象，也可是缺血性疾病或心肌梗死患者血管內斑塊破裂或裂縫的繼發表現。可能其他因素也同樣起作用，如交感神經性血管張力增高、循環中兒茶酚胺濃度升高、高膽固醇血癥、白細胞激活和纖溶能力減退等。除此之外，還有α2腎上腺素能受體和血清素血小板受體激活可促進血小板聚集。

　　在近24h內再發作的不穩定型心絞痛患者中，血漿和尿中由血小板聚集衍生的血栓素A分解的代謝產物增高，提示血栓素的局部釋放可能與不穩定型心絞痛事件有關。冠狀動脈顯著狹窄的犬心標本中，冠狀動脈血流量減少可由血小板遏制劑抵消，表明它的減少是由血小板介導的而不是由血管痙攣或纖維蛋白沉積引起的。此外，4項獨立的臨床研究表明：**可以保護不穩定型心絞痛病人免于死亡和發生非致死性急性心肌梗死。糖蛋白GPⅡb/Ⅲa血小板受體阻滯藥是血小板聚集的有力遏制劑，對不穩定型心絞痛患者缺血事件再發生具有有益的影響，進一步說明血小板聚集在不穩定型心絞痛病理中所起的重要作用。

　　2、血栓形成：除了血小板聚集，不穩定型心絞痛患者體內存在活動性血栓形成過程，表現為血清纖維蛋白相關性抗原和D-二聚體(纖維蛋白的主要分解片段)增多、血清中組織纖溶酶原激活劑和組織纖溶蛋白激活劑遏制因子-Ⅰ、凝血酶原片段1+2和纖維蛋白肽濃度增高。慢性穩定型心絞痛患者不發生這些改變，提示高凝固狀態不是急性血栓形成的標志，而是在臨床穩定后持續存在。在不穩定型心絞痛患者中，冠狀動脈內血栓形成伴有與纖維蛋白溶解活性降低有關的高凝狀態。許多相關的研究顯示，在冠脈造影時所見的冠狀動脈內的灌注缺損具有血栓的表現，當給予溶栓治療時，這種缺損可以消失。此外，這類患者的尸體解剖觀察表明，在主要的冠狀動脈內存在發展中的血栓形成過程，這個過程逐漸加重，造成冠狀動脈完全閉塞導致心肌梗死和(或)猝死。

　　3、冠狀動脈收縮狹窄：不穩定型心絞痛患者病變血管對收縮物質的反應性增強，且多局限在動脈粥樣硬化病變部位。由于在大多數有顯著病變的冠狀動脈中，其周圍也有正常的動脈壁，壁中正常柔韌的肌肉彈性弧提供了機械收縮可能，使血管張力正常增高(血管收縮)或異常強烈增高(血管痙攣)，從而使血管腔直徑狹窄，增加血流阻力限制血流。